De una guerra a muchas más: la vida como un niño refugiado

El Artículo 1 del Protocolo sobre el Estatus de los Refugiados de 1967 define a un refugiado como: 

"Una persona que, debido a un miedo fundado de ser perseguido por razones de raza, religión, nacionalidad, membresía de un grupo social o de opinión política en particular, se encuentra fuera de su país de nacimiento y es incapaz, o, debido a tal miedo, no está dispuesto a servirse de la protección de aquel país; o de quien, por no tener nacionalidad y estar fuera del país de su antigua residencia habitual como resultado de tales eventos, es incapaz, debido a tal miedo, de estar dispuesto a volver a éste". 

Foto tomada de https://www.flickr.com/photos/tijen_erol/, Album "Children of Palestine", 

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Cerca de la cuarta parte de los refugiados en todo el mundo son niños. Esto se debe principalmente a la poca esperanza de vida que tienen civiles en contextos de guerra, pocas veces se llega a la edad adulta. Dentro de éstos contextos únicos, los niños refugiados viven y crecen entre cualquier cantidad de estresores “cumulativos”, que no se puede comparar con el contexto de otros niños con otro tipo de problemas psicológicos. Como la misma definición de refugiado lo dice: tiene que ver mucho con un miedo fundado a partir de las circunstancias del país de origen, que son externas al control de la persona. Independientemente de si el niño tenga conciencia de este miedo propio a un refugiado o no, las vivencias y eventos traumáticos que experimenta un niño en contexto de guerra pueden dejar secuelas psicológicas muy grandes. Por ejemplo, el transtorno de estrés posttraumático (TEPT), el cual es el diagnóstico más común en refugiados, es mucho más frecuente en niños que en adultos. Aparte del TEPT, los niños refugiados pueden presentar desórdenes psicológicos como depresión (Fazel, Wheeler, & Danesh, 2005), desórdenes de conducta, irritabilidad, insomnio, ansiedad, desasosiego y síntomas somáticos (Bronstein & Montgomery, 2011). Esto no sorprende en lo absoluto, ya que aparte de los estresores externos y la violencia que estos niños tienen que aguantar por medio de la guerra, también tienen que adaptarse obligatoriamente a las circunstancias de procesos migratorios, lo cual es muy difícil en la etapa del crecimiento. Son muchísimos los refugiados de todas las edades que dejan su país de origen, y sólamente una pequeña parte de ellos logran llegar al país de destino para solicitar ser reconocidos como refugiados. De estas personas, la mayoría sólo logra ser desplazado o deportado. Qué efecto psicológico pueden tener estas precarias condiciones de vida en niños? Y aún más importante, cómo se puede evaluar estos efectos psicométricamente? 

Miller y Rasco (2004) ofrecen una clasificación cronológica y ecológica que ilustra muy bien las fases por las cuales tienen que pasar los niños refugiados desde antes de huir de su país de origen hasta después de llegar al país anfitrión, así como los riesgos y dificultades que caracterizan cada uno de estos procesos (Figura 1). 

Figura 1. Ilustración de las fases por las que atraviesa un niño refugiado desde antes de huir de su país de origen hasta establecerse en el país de destino (modificado de Miller & Rascos, 2004). Cada una de estas etapas tiene sus estresores y complicaciones propias.

La fase pre-migratoria: Hay muchos factores que influyen el nivel de estrés traumatico del niño en esta fase. Uno de estos factores es la situación del país de origen. Por ejemplo, un niño refugiado de Somalia, un país con muy pocos recursos económicos, vivirá diferentes experiencias que un niño refugiado de China, un país en constante crecimiento económico. Características individuales del niño también son un aspecto muy importante que influye mucho en el desarrollo de TEPT. Por ejemplo, Khamis (2012) pudo comprobar que la preocupación crónica y pensamientos intrusivos debido a experiencias traumáticas mediaba la correlación entre estresores políticos y el desarrollo de desórdenes emocionales. Esta relación era mucho mas fuerte en niños pesimistas con tendencia a preocuparse más, es decir, estos niños presentaban una probabilidad más elevada de desarrollar un TEPT (Khamis, 2012). Estudios recientes también han documentado el rol de la personalidad del niño y los recursos económicos de la familia, mostrando que altos niveles de neuroticismo y bajos ingresos económicos también parecen fomentar el desarrollo de esta enfermedad. Mientras tanto, estrategias de coping positivas orientadas a la busqueda de soluciones, así como también niveles bajos de neuroticismo, han sido negativamente relacionados con el desarrollo de TEPT y otros transtornos (Khamis, 2015). Sin embargo, Hall (2014) comenta que evaluar a la población de refugiados en sus países de origen es demasiado complicado por las siguientes razones:

• No hay instrumentos validados para los contextos pre-migratorios de los países en conflicto.
• Los items de los instrumentos occidentales normalizados a otras populaciones podrían no ser ni apropiados ni relevantes para estos contextos.
• Los conceptos y nosologías occidentales quizás no reflejen los conceptos de enfermedades psicológicas en el contexto a evaluar.
• Los indicadores de bienestar infantil occidentales quizás no sean adecuados a condiciones de guerra y violencia en una cultura distinta.
• Problemas logísticos (los centros de salud se encuentran lejos del lugar donde estan los refugiados) y de recursos humanos (no hay profesionales con experiencia en estos campos).

Por todo esto, Hall (2014) recomienda empezar a validar instrumentos que puedan evaluar estos contextos y a su vez identificar mejor poblemas mentales. Además, es importante que se analice la nosología y su relevancia cultural en cuanto a las conceptualizaciones de transtornos psicológicos (Hall et al., 2014).

Migración: El proceso migratorio es sin duda el más riesgoso y traumático para el niño, pues conlleva dejar por un tiempo indefinido su país de origen y cambiar radicalmente de contexto, lo cual hasta para niños no refugiados de países occidentales resulta difícil. Lo que más fomenta el desarrollo de TEPT en esta etapa son las experiencias violentas, las cuales pueden estar presentes antes, durante y después de la huida. Se reporta peores consecuencias para la psiquis del niño si no está acompañado por un adulto durante esta etapa. Si es separado forzosamente de los padres, también (Fazel, Reed, Panter-Brick, & Stein, 2012; Reed, Fazel, Jones, Panter-Brick, & Stein, 2012). Interesante es que la edad también puede ser un factor que influye mucho, ya que si el niño tiene estas vivencias de muy pequeño, es menos traumático que si se viven de adolescente. También se ha documentado una mayor sensibilidad a experiencias traumáticas en niñas que en niños (Fazel et al., 2012). Los niños presentan más problemas de conducta, mientras que las niñas mas TEPT y depresión. Curiosamente, la educación de los padres puede ser un factor protector, pero también un factor de riesgo en conflictos políticos (Reed et al., 2012). La investigación sobre efectos psicológicos, factores de riesgo y protectores durante esta fase es muy escasa, por obvias razones. Más investigación es necesaria, así como también campañas que promuevan el interés general por la salud mental de los refugiados y que se haga conciencia de los eventos traumáticos que viven, pues esto no es considerado para nada en los trámites burocráticos de solicitud y reconocimiento del estado de refugiado. Siempre se ponen mucho más obstáculos, sobretodo en Europa.

Fase post-migratoria: En esta fase influye mucho la situación económica del país anfitrión. Hay distintos factores de riesgo dependiendo de la situación económica del país.

- Países industrializados: Un factor muy importante en el desarrollo de transtornos emocionales y de conducta en el niño es el sistema educativo de estos países, muchas veces totalmente diferente al sistema educativo del país de origen. Los niños se ven confrontados a estigmas y discriminación, porque no pueden adaptarse a los nuevos retos académicos y sociales, y esto independientemente del nivel de educación que hayan obtenido antes de migrar (Fazel et al., 2012). Factores protectores incluyen en estos casos la cohesión familiar, las circunstancias socioeconómicas y la ayuda gubernamental. 

Por otro lado, muchos padres y/o madres que ya sufren de TEPT por circunstancias migratorias pueden influenciar a sus hijos y hacerles daño si no buscan ayuda psicológica, lo cual pasa muchas veces por miedo e inseguridades propias de los transtornos. Además, la solicitud del estatus de refugiado tambien es un factor extra de estrés, ya que siempre hay ese miedo latente de ser deportado mientras la situación sea incierta y la burocracia aún no haya tomado ninguna decisión (Hughes, 2014). Por eso es recomendable que los países anfitriones sean concientes de las necesidades y los miedos de estas familias, de romper los estigmas y darles más confianza a nivel de sociedad para que busquen ayuda y los niños puedan crecer con menos riesgos de transtornos psicológicos. Por ejemplo, una solución sería llevar ayuda a donde están ellos, en vez de esperar a que vengan, quizás campañas de ayuda psicológica en las escuelas, en los centros de recreación, en las oficinas de trámites de asilo, etc. 

Sin embargo, así se haga esto, y la familia de refugiados se abra a la ayuda, aún así los profesionales de la salud se ven atascados con dificultades en la construcción de la alianza terapéutica, la evaluación psicológica y hasta en el mismo tratamiento (Rousseau, Measham, & Nadeau, 2013). Estas dificultades estan ilustradas en la Figura 2.

 Figura 2. Los pilares de la ayuda psicológica y sus dificultades (modificado de Rousseau et al., 2012)

- Países subdesarrollados: Acá se podrían dar otro tipo de situaciones debido a los escasos recursos económicos del país, como por ejemplo amenazas a su seguridad, problemas de higiene por las precarias condiciones en los campos de refugiados, poca comida, enfermedad, abuso sexual y violencia psicológica y física por parte de autoridades locales. Esto se empeora si los niños refugiados pertenecen a una minoría étnica o religiosa en el país anfitrión. Factores protectores incluyen también la cohesión familiar, los contextos religiosos e ideológicos si son parecidos al país de origen, integración y soporte social, las circunstancias socio-económicas de la familia, la salud de los padres y la composición familiar (Reed et al., 2012).

En resumen, la exposición a la violencia, tanto psicológica como física, es sin duda el mayor factor de riesgo para el desarrollo de TEPT en los niños. Sin embargo, hay también factores protectores que pueden disminuir los efectos de estos eventos traumáticos en la salud mental. Futuras intervenciones en los países anfitriones deben de fortalecer estos factores protectores tanto a nivel individual (estrategias de coping) como a nivel de sociedad (campañas que reduzcan la discriminación y el estigma social). Esto mejoraría el acceso a ayuda psicológica. Mas importante aún, los métodos de evaluación deberían de ser validados a este tipo de muestra, como un gran primer paso. Los centros de ayuda deberían preocuparse también de conseguir profesionales con experiencia en estos casos y que inspiren confianza en los padres de niños refugiados, en el mejor de los casos cerca de los centros educativos para reducir el estigma y tabus culturales de los transtornos psicológicos, haciendo los tratamientos más cercanos a la vida cotidiana de los niños. Finalmente, se debería de trabajar no sólo con los niños sino también con los padres, para que se sientan más seguros, menos estigmatizados, y eso lo transmitan a los niños. Pues de nada sirve tratar a los niños para que regresen a la casa y vuelvan a ser confrontados con esas inseguridades.

  

Bibliografía

Bronstein, I., & Montgomery, P. (2011). Psychological distress in refugee children: a systematic review. Clin Child Fam Psychol Rev, 14(1), 44-56. doi: 10.1007/s10567-010-0081-0

Fazel, M., Reed, R. V., Panter-Brick, C., & Stein, A. (2012). Mental health of displaced and refugee children resettled in high-income countries: risk and protective factors. Lancet, 379(9812), 266-282. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60051-2

Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. Lancet, 365(9467), 1309-1314. doi: 10.1016/S0140-6736(05)61027-6

Hall, B. J., Puffer, E., Murray, L. K., Ismael, A., Bass, J. K., Sim, A., & Bolton, P. A. (2014). The importance of establishing reliability and validity of assessment instruments for mental health problems: An example from Somali children and adolescents living in three refugee camps in Ethiopia. Psychol Inj Law, 7(2), 153-164. doi: 10.1007/s12207-014-9188-9

Hughes, G. (2014). Finding a voice through 'The Tree of Life': a strength-based approach to mental health for refugee children and families in schools. Clin Child Psychol Psychiatry, 19(1), 139-153. doi: 10.1177/1359104513476719

Khamis, V. (2012). Posttraumatic stress and worry as mediators and moderators between political stressors and emotional and behavioral disorders in Palestinian children. Int J Psychol, 47(2), 133-141. doi: 10.1080/00207594.2011.598524

Khamis, V. (2015). Coping with war trauma and psychological distress among school-age Palestinian children. Am J Orthopsychiatry, 85(1), 72-79. doi: 10.1037/ort0000039

Miller, K. E., & Rasco, L. M. (2004). An ecological framework for adressing the mental health needs of refugee communities. In K. E. Miller & L. M. Rasco (Eds.), The metal health of refugees: Ecological approaches to healing and adaptation. London: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers.

Reed, R. V., Fazel, M., Jones, L., Panter-Brick, C., & Stein, A. (2012). Mental health of displaced and refugee children resettled in low-income and middle-income countries: risk and protective factors. Lancet, 379(9812), 250-265. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60050-0

Rousseau, C., Measham, T., & Nadeau, L. (2013). Addressing trauma in collaborative mental health care for refugee children. Clin Child Psychol Psychiatry, 18(1), 121-136. doi: 10.1177/1359104512444117

 

Interferencia Proactiva y la Memoria de Trabajo en el Anciano

El deterioro de la memoria en el anciano es un fenómeno muy conocido. Todos conocemos el tÍpico caso del abuelo que se olvida cada vez mas frecuentemente de donde deja las cosas, de los nombres de las personas, etc. Este deterioro cognitivo no solo se limita a la memoria, sino que tambien afecta el lenguaje, la velocidad de manejo de información, entre otras cosas.
El lobulo frontal es la región en el cerebro, que más se ve afectada por los procesos fisiologicos de envejecimiento. La capa de mielina, que cubre los axones y contribuye a la velocidad de transmision sináptica, va desapareciendo, mientras que disminuye la produccion de neurotransmisores. Los deficits cognitivos del anciano tienen mucho que ver con estos cambios fisiológicos, los cuales empiezan a aparecer en la mayoria de los casos, en el area frontal del cerebro.
Las funciones ejecutivas, cuyas coordenadas neuronales se encuentran en el lobulo frontal, son indispensables para la seleccion y desempenio de la accion a favor de una meta a seguir. Ninguna otra funcion cerebral es tan complicada como la ejecutiva. El “modelo cascada” describe la increible organizacion que lleva a cabo estas funciones.

Resumiendo “The cascade model” (Koechlin & Summerfield, 2007)
Para seleccionar una accion entre miles de acciones posibles, se necesita un modelo jerárgico de senales de control. Aquellas traspasan una red de regiones cerebrales, las cuales estan organizadas a lo largo del lobulo frontal, empezando desde la parte mas rostral de la corteza lateral prefrontal hasta la parte mas posterior de esta misma zona.
Aquellas senales de control se basan en un control ejecutivo, el cual es parte de un sistema ejecutivo. Debemos imaginarnos este modelo como una escalera, o una cascada... La necesidad de control executivo se basa en la cantidad de informacion requerida para seleccionar la acción. Mientras mas informacion requerida, mas alta la jerarquía de este sistema de control.
Pero en que se basa este control ejecutivo? El contexto y sucesos pasados, los cuales estan grabados en nuestra memoria como esquemas episodicos, juegan un papel muy importante. Imaginemonos que nos encontramos en la casa de un amigo. El teléfono empieza a sonar. La reacción automatizada o sensorimotora de este estimulo, sería contestar el teléfono. Eso ocurriría si nos encontraramos en nuestra propia casa. Pero al estar en un contexto distinto (en la casa de nuestro amigo) nuestro control cognitivo nos detiene de alzar el auricular. Si nuestro amigo nos dice “Contesta tu, que estoy ocupado” el control episódico (el cual se basa en este suceso) determina nuestro control ejecutivo, y contestamos el telefono. Por lo tanto, el control ejecutivo no solo se basa en sucesos pasados grabados en nuestra memoria a largo plazo, sino que tambien se basa en senales episodicas que acaban de ocurrir. La flexibilidad de cambio (branching) es una de las funciones ejecutivas mas importantes. Hace que de un estado fijo, podamos cambiar rapidamente a otro. Es la base para muchas cosas, y lo mas alto de nuestra jerarquía frontal. La flexibilidad de acción permite que podamos desempenar simultaneamente distintas acciones, y se encuentra en la parte mas rostral del lobulo frontal. Le sigue el control episodico, despues el control contextual y por ultimo, el control sensorimotor, el cual se encuentra en la parte mas posterior de esta zona. Los niveles mas altos de jerarquía, solo toman participación, cuando los niveles bajos (control episodico, contextual, etc) no asimilan la informacion suficiente para la seleccion de la accion.
Muchos estudios con primates y con humanos comprueban este modelo.

Ahora que ya he hecho un pequeno recordatorio de lo que son las funciones ejecutivas y como funcionan, es hora de que les explique mas a fondo la memoria de trabajo, la cual es una de las funciones ejecutivas que más se ven afectadas por el deterioro fisiológico del anciano.

Resumiendo la “Working Memory” (Baddeley, 1986; Miyake et al., 2000; Hasher & Zacks, 1998)
Alan Baddeley, es uno de mis investigadores favoritos. Estudio muy a fondo las funciones de la memoria y descubrio que, aparte de la memoria a corto plazo, existe una memoria que nos permite trabajar con el contenido memorizado. Por ejemplo, para calcular se necesita tener en mente la funcion del signo matemático (suma, resta, etc.), se necesita tener en mente los numeros los cuales estamos calculando, y los numeros que conforman el resultado. El senor Akira Miyake (otro de mis investigadores favoritos), investigó muy a fondo este modelo de Baddeley (conformado por un sistema de control y 2 subsistemas), y se concentró en su propuesto sistema de control, denominado Ejecutivo Central. Después de un par de estudios de correlación (tratando de identificar las inidentificables y complicadísimas funciones ejecutivas), descubrió que este sistema ejecutivo era separable en 3 funciones: Updating (actualización de información), Shifting (equivalente a branching en el modelo cascada) y Inhibition (inhibición).
Las investigadoras Lynn Hasher y Rose Zacks hicieron sus respectivos estudios y lograron identificar tres formas de inhibición: Access (acceso), Restraint (retención) y Deletion (supresión). La primera función se refiere al control de acceso de información a la memoria de trabajo. La segunda describe la inhibición de acciones automatizadas que no son compatibles con la información del contexto. Supresión se refiere a inhibir o borrar de la memoria de trabajo aquellas informaciones que no son relevantes para la selección de la acción.
Todas estas investigaciones nos dan a conocer, que la memoria de trabajo no es un sistema estático donde se encuentra grabada información que necesitamos para desempenar alguna accion como calcular, leer, etc., sino que se trata de un sistema dinámico que cambia constantemente la informacion retenida, para que podamos ser flexibles en acción y pensamiento. Por eso es tan interesante la memoria de trabajo, la cual es un concepto importantísimo de un espacio de conciencia en aquel sistema de control, el cual es indispensable para todas las acciones que realizamos! Puede que esten un poco confundidos, ya que esto es un poco una confusión de conceptos. Pero asi es la ciencia, cada autor tiene su concepto pero en el fondo todos hablan de los mismos fenomenos 

“Working Memory” en el anciano (Hasher & Zacks, 1998)
Hasher y Zacks también se dedicaron al estudio del anciano y sus déficits cognitivos. Los resultados de sus estudios han demostrado, que el problema del anciano no es un problema de capacidad de memoria, ni de velocidad, es mas bien un problema de déficits de inhibición. El anciano no cuenta con una inhibición 100% funcional en comparación con un adulto joven. El hecho de no controlar con éxito el acceso de información relevante para la selección de la acción y supresión de informacion irrelevante para la misma, hace que mantengan en la memoria de trabajo tanto información relevante como irrelevante. Esto hace que sean mucho mas lentos y olvidadizos.

Veamos el fenómeno de Interferencia Proactiva. Recuerdo el caso de mi abuelita que estaba buscando donde habia dejado parqueado su carro en el supermercado. El día anterior a ese habia ido tambien al supermercado, pero había parqueado en un lugar distinto. No encontraba su carro hasta que recordó, que lo estaba buscando donde lo habia parqueado el día anterior. Cuando sucesos del pasado influyen en el proceso de información de sucesos actuales, se da el fenómeno de interferencia proactiva. Es el resultado de funciones inhibitorias deficientes, ya que aquella informacion de sucesos pasados, la cual es irrelevante, no ha podido ser suprimida de la memoria de trabajo. Debido a que este fenómeno ocurre mucho más frecuentemente en el adulto anciano, que en el adulto joven, podemos decir que el adulto joven posee mejores capacidades inhibitorias que el adulto anciano. No solamente es un problema de funciones inhibitorias, sino tambien de funciones ejecutivas en general, ya que tambien nos habla de una disfunción en branching.

A pesar de que las funciones ejecutivas sean en realidad un terreno bien complicado en las neurociencias, podemos estar seguros de que todos estos fenómenos nos comprueban la existencia de un sistema de control, el cual yace en la parte frontal de nuestro cerebro y es importantísimo para nuestras acciones y vida diaria. En el anciano, asi como tambien en adultos jovenes con lesiones cerebrales frontales, es interesante revisar los fenómenos relacionados con el deterioro de este sistema y poder identificar cada una de estas funciones. Hacen falta muchos anios de investigación para poder definir a fondo cada una de ellas.