Las emociones como motor de cambio en psicoterapia

 

Cuando hacía investigación científica estudiaba mucho los beneficios de saber regular las emociones. Estudié a fondo sobre cómo y por qué era importante saber tener las emociones “bajo control”. Sobretodo los mecanismos neurobiológicos de la corteza prefrontal, que representaban las funciones cognitivas, las funciones “racionales” que a su vez, amortigüaban la reacción del sistema límbico y ayudaban a que uno reaccionara más “adecuadamente” a un evento inesperado. 

Bajo esta descripción uno podría pensar que las funciones cognitivas son las mas sofisticadas en el sistema neuronal, superiores a cualquier otro proceso, sobretodo superiores a los procesos emocionales. Luego me encontré con un artículo sobre la anatomía de esta interacción (emociones vs. funciones cognitivas “superiores”) y me dí cuenta que probablemente sea al revés.

Ray y Zald, dos investigadores estadounidenses publicaron en el 2012 un estudio a detalle sobre la arquitectura y topografía de las conexiones entre el lóbulo frontal, área relacionada con las funciones cognitivas superiores, y el sistema límbico, responsable de nuestra experiencia emocional. Ellos analizaron las características estructurales y concluyeron que las áreas del sistema límbico no sólo reciben y procesan información de otras áreas, sino que tienen la capacidad de retroalimentar las áreas del sistema cognitivo, mientras que las áreas del sistema cognitivo solo cumplen con el rol de transportar información. Esto significaría que la naturaleza de la comunicación entre los sistemas emocionales y cognitivos en el cerebro es al revés. Las emociones dan feedback constante a nuestro razonamiento. A partir de su arquitectura celular los sistemas emocionales son incluso superiores en su accionar en comparación con las funciones cognitivas (Ray & Zald, 2012).

Si, las emociones también nos controlan.

Nos damos cuenta, por ejemplo, cuando queremos concentrarnos en el trabajo después de recibir una mala noticia, o habernos peleado con nuestra pareja. A veces no podemos hacer nada para evitarlo. Ok, lo admito, esto no es nada nuevo. Ya lo sabíamos desde 2009 (“El papel de las emociones en la toma de decisiones”: http://psicociencias.blogspot.com/2009/04/el-papel-de-las-emociones-en-la-toma-de.html), donde hablo sobre los marcadores somáticos y el aprendizaje emocional. Pero esto va más allá.

Después de mi phd empecé mi formación como psicoterapeuta, y aprendí la importancia de las experiencias emocionales y el rol que cumplen para nuestra adaptación al medio y la formación de nuestra conciencia. Leslie Greenberg (2004) define las emociones como fundamentales en la construcción del “Yo” y como determinantes clave de su organización. Aparte de formar nuestra identidad, son excelentes medios de información que nos permiten estar preparados para cualquier amenaza del medio o para simplemente orientarnos en dirección a nuestro bienestar. Inteligencia emocional, bajo esta perspectiva, significaría tener la capacidad de utilizar las emociones como guía, sin ser esclavos de ellas, muy lejano de “saber regularlas” o tenerlas “bajo control”.

No solamente tenemos una experiencia emocional, sino que también vivimos un proceso constante de darle un significado a esas experiencias. Es decir, siempre queremos tener una explicación o valoración, el por qué de sentirnos como nos sentimos. Esto precisamente es lo que va moldeando nuestra identidad: como nos sentimos y como vivimos experiencias emocionales forma parte importante de cómo nos vemos a nosotros mismos. De esta manera vamos integrando constantemente los procesos cognitivos y emocionales cada vez que queremos darle un sentido a nuestras emociones, creando nuevas experiencias emocionales. Esta integración de ambos procesos es lo que nos ayuda a adaptarnos a los cambios y reaccionar flexiblemente al medio ambiente.

Las emociones nos muestran la importancia de ciertas situaciones y nos informan sobre necesidades frustradas, o cumplidas. Es decir, las emociones en realidad, son adaptivas. En una situación donde no nos sentimos seguros, sentimos miedo o angustia, y esta emoción nos empuja a buscar algo que nos haga sentir seguros. Nuestro empuje a cambiar la situación lo sentimos incluso antes de poder analizar la situación cognitivamente. ¿Pero qué pasa cuando percibimos a nuestras emociones como muy exageradas, muy agobiantes, fuera de contexto o no últiles para algún fin?

Es importante recalcar que las experiencias emocionales no sólamente surgen a partir de procesos biológicos sino también biográficos y de socialización. Existen esquemas afectivos grabados en nuestra memoria, a partir de experiencias pasadas.

Estos esquemas afectivos es lo que muchas veces queremos cambiar en psicoterapia (Greenberg, 2010).

Qué son los esquemas afectivos y cómo se expresan?

Por ejemplo, un paciente que en su niñez fue constantemente criticado y humillado por su padre cuando quiso expresar independencia o autonomía, como niño sintió culpabilidad, vergüenza cada vez que quería sentirse seguro de sí mismo. El esquema afectivo de tal emoción (vergüenza, culpabilidad) se activará cada vez que en su vida adulta, haya situaciones parecidas. Cuando esta persona adulta quiera sentirse independiente, seguro de sí mismo, o haya situaciones en las que otros lo critiquen de alguna manera. A veces solamente bastará una mirada “rara” de un colega de trabajo, para que este esquema afectivo se active. El adulto sentirá muchísima vergüenza o culpabilidad. Esto influirá en su comportamiento. Por ejemplo, aunque tal vez el colega solo estuvo pensando en otra cosa mientras lo miraba, nuestro paciente interrumpirá contacto visual inmediatamente, abandonará la situación, tal vez se esconderá, sin que la otra persona sepa el por qué. O al contrario, depende de lo que haya aprendido, puede que reaccione agresivamente, y nadie entienda su reacción. A veces ni nuestro paciente sabe por qué. El paciente cuenta por ejemplo que cada vez que quiere hacer algo por sí mismo, abandona sus planes porque piensa que no lo va a lograr, y se siente triste y no sabe por qué. Como terapeutas es indispensable analizar el esquema afectivo y la relación con la baja autoestima del paciente.

Un esquema afectivo es inconsciente, es una representación interna, a veces algo compleja, de nuestra reacción emocional a un estímulo externo. Es como un circuito eléctrico, construído de elementos afectivos, motivacionales, cognitivos y de comportamiento.  Este circuito esta grabado en nuestra memoria y se activa cada vez que haya indicios de que la situación actual se parece a esa situación emocional que internalizamos. Los esquemas afectivos pueden ser maladaptivos, como en nuestro paciente que busco ayuda profesional, o adaptivos, cuando podemos entenderlos nosotros mismos y nos apoyan en el cumplimiento de nuestras necesidades.

Los esquemas afectivos maladaptivos son difíciles de cambiar porque estan super internalizados y es casi imposible tener acceso a ellos por la vía del razonamiento. Es por eso que se pretende activar la experiencia emocional en las sesiones de terapia, pues solo asi se puede tener acceso a ellos.

Muchos pacientes sienten miedo de activar sus emociones, por creencias que tal vez culturalmente nos marcan y que también se quedan grabadas en nuestro inconsciente. Por ejemplo, frases como “sentir emociones te hace vulnerable”, no te dejes controlar por tus emociones”, “no muestres tus emociones a otros”, “qué dirá la gente si te ve así”. Como decía al principio, existen valoraciones cognitivas sobre experiencias emocionales que a su vez, crean una nueva experiencia emocional. Entonces nacen dos tipos de emociones: las emociones primarias y secundarias.

Dos tipos de emociones

En el proceso terapéutico, es importante diferenciar entre emociones primarias y emociones secundarias. Las emociones primarias son las reacciones más fundamentales y directas a la situación, por ejemplo, sentirse triste por la pérdida de un familiar. Las emociones secundarias son las que responden a nuestros propios sentimientos o pensamientos, más que a la situación en sí. Por ejemplo, sentir ansiedad o culpabilidad cuando en realidad queremos expresar rabia, o sentir mucha rabia que esconde mucha vergüenza. Esto a su vez influye en nuestro comportamiento y nos da miedo enojarnos, o dejamos de tener acceso a nuestra vergüenza o no la expresamos pues es muy doloroso. Las emociones primarias quedan en el inconsciente y no son accesibles para la persona. 

Es ahí cuando empieza todo el embrollo. 

Dejamos de ser asertivos, por evitar la amenaza de sentir lo que realmente sentimos en ciertas situaciones. A largo plazo esto nos afecta pues no nos entendemos más, las otras personas tampoco nos entienden muy bien, y nos cuesta adaptarnos al medio a largo plazo. Y es ahí cuando algunos buscan ayuda profesional en psicoterapia.

	adaptivas	maladaptivas
Emociones primarias	Ponerse triste después de perder a un ser querido	(surgen por experiencias traumáticas) Miedo paralizante, vergüenza generalizada
Emociones secundarias		Enojo que esconde vergüenza Ansiedad que esconde rabia

Tabla 1. Aquí vemos ejemplos de emociones primarias adaptivas y maladaptivas. Las emociones secundarias siempre son maladaptivas pues tienen como fin evitar la experiencia emocional primaria, al ser representada como muy amenazante, dolorosa para nosotros en nuestro esquema afectivo.

Es probable que exista una emoción secundaria "enmascarando" la emoción primaria cuando hay una mezcla de emociones en la expresión del paciente: por ejemplo habla en tono enojado pero también se lo escucha sollozar; al paciente por ejemplo se le hace difícil describir sus sentimientos y los percibe muy difusos, muy globales. Muchos pacientes tienen miedo a expresar sus emociones, pues sienten que podrían perder el control. Otros pacientes vienen con mucha culpa, y la culpa es un sentimiento secundario típico, pues te empuja a una acción para poder “arregarlo” y da una ilusión de control. A veces, hasta los pacientes mismo se dan cuenta de que su experiencia emocional no va acorde con la situación y describen su confusión. Por ejemplo, aquel paciente que siempre se sintió criticado, humillado en su niñez, no entendió por qué después de que esa otra persona lo miró raro y reaccionó como reaccionó, los colegas tal vez pensaron mal de él al no poder entenderlo, y con el tiempo el paciente se fue aislando y su profecía de ser criticado, humillado, tal vez hasta se cumplió. Su situación solo siguió empeorando, y sus experiencias sociales reforzaron aún más su esquema afectivo. Entonces todo termina siendo un círculo vicioso del cual no se encuentra salida.

Ver luz al final del túnel...

La esencia de la Terapia Focalizada en las Emociones (TFE), desarrollada en los años 80 por Leslie Greenberg, es trabajar con las emociones más profundas y también dolorosas, que los pacientes muchas veces buscan evitar sentir. Como terapeuta estamos ahi como acompañantes en este proceso vivencial de autoconocimiento. La misión del psicoterapeuta en este contexto es ver al paciente como experto de sus propias experiencias emocionales y esquemas cognitivos, aceptar y valorar estos procesos para darle al paciente seguridad. Con esta seguridad, el paciente podrá mejorar su procesamiento emocional y podrá tener acceso a los esquemas afectivos maladaptivos (Greenberg, 2004).

1.      Tener acceso a la emoción y mantenerla activada en la sesión terapéutica

Una vez que el paciente tiene acceso a su esquema afectivo, el terapeuta debe de fomentar al paciente a sentir y percibir conscientemente aquellas emociones que surgen en la sesión terapéutica. El terapeuta debe ser bien empático, y la relación con el paciente debe ser muy buena, para que el paciente se sienta en un ambiente seguro para expresar sus emociones. En el ejemplo anterior, el paciente debe describir su reacción y la emoción que la acarrea, en este caso, vergüenza/culpa. El terapeuta tiene que saber distinguir si se trata de una emoción secundaria o primaria y reflejarle esto al paciente muy cuidadosamente. La relación terapéutica es un factor clave para este tipo de procesos.

2.      Moldear la emoción maladaptiva y entenderla

En la medida en la que el paciente va reflexionando sobre su emoción que esta activada en la sesión de terapia, se integran nuevamente procesos cognitivos y emocionales, y el paciente se va comprendiendo mejor. Así se van creando nuevas experiencias emocionales, más adaptivas. Qué es lo que de verdad siente o quiere sentir el paciente? Qué es lo que está detrás de ese esquema maladaptivo? Que significado tiene la emoción? Qué necesidad fundamental humana no se cumplió? Y así, poco a poco, se va llegando el entendimiento de nuestros esquemas afectivos.

3.      Transformar la emoción

Las emociones son capaces de ser transformadas con otras emociones. Es importante poder sentirlas primero, no solo ser capaces de identificarlas, sino tambien sentirlas y en esa activación emocional, se puede fomentar la transformación de ellas. El simple hecho de haberse confrontado con la emocion primaria maladaptiva ya puede generar otras emociones más adaptivas, pues para esto se necesitó mucha valentía y esfuerzo. El paciente del caso anterior por ejemplo, atravesaría esa vergüenza y culpabilidad muy dolorosa que le transmitió su padre, cuando en verdad lo que necesitaba era sentirse autónomo. El reconocimiento de estas emociones primarias maladaptivas conlleva al reconocimiento de aquellas necesidades básicas reprimidas. Al tomar consciencia de estas necesidades, que aún necesitan ser cumplidas, surgen emociones más adaptivas.

Ejemplos de típicas emociones primarias maladaptivas

1. Vergüenza, culpabilidad, no sentirse lo suficientemente bueno o capaz: Esto se da cuando en la niñez hubo muy poca apreciación de parte de los padres, o en familias de padres invalidantes con los hijos. La necesidad de sentirse bien con uno mismo no fue cumplida lo suficiente. Es el caso de nuestro paciente ejemplo.

2. Miedo a sentirse débil: Este sentimiento constante de siempre depender de otros, y no atreverse a hacer las cosas solo, proviene de no haberse sentido lo suficientemente protegido de niño. Por ejemplo, cuando existieron personas muy inseguras o con problemas, alrededor. La necesidad fundamental de sentirnos seguros no fue cumplida.

3. Tristeza por sentirse solo o abandonado: Aquí existe la necesidad de pertenecer a algun grupo, la necesidad de ser amado, pues la necesidad de apego no se cumplió en la niñez.

El proceso básico de cambio

El resumen de este proceso terapéutico complicadísimo que acabo de describir está esquemado, muy sintetizadamente en el siguiente gráfico.

Figura 1. El proceso de cambio bajo el concepto de la TFE.

 

Qué técnicas concretas se pueden utilizar para fomentar este proceso?

Cabe recalcar que cada persona es un mundo con muchos temas, muchos paisajes y muchas “cuevas” que considerar. Este proceso de cambio no es lineal, sino que también puede tener altibajos.

Como terapeuta uno puede frustrarse rápido, sobretodo si los pacientes son muy tímidos, cuidadosos de mostrarse como son, o muy ansiosos. Es importantísimo construir una alianza terapéutica resistente y fuerte al principio, y demostrar mucha empatía frente al paciente en cualquier situación. Desde la perspectiva humanista de Carl Rogers, en la cual está basada está intervención, el paciente es el único experto de su mundo interior. La exploración empática del paciente puede usarse como técnica para darle seguridad de expresarse y darle espacio a la emoción.

Existen también técnicas concretas para reforzar la experiencia emocional como por ejemplo la técnica de la silla vacía, o la técnica de las sillas, provenientes de la Gestalt.

Pero mejor ya concluyo aquí, pues sino ya me voy de largo. Si les interesa este tema y necesitan un segundo artículo sobre técnicas concretas, háganmelo saber abajo ↓en los comentarios.

Este artículo sobre la TFE esta buenísimo, pues también explica para qué problemas se puede aplicar --> https://psicologiaymente.com/clinica/terapia-centrada-en-emociones 

Si te identificaste con alguno de estos ejemplos y sientes que muchas veces hay situaciones en las que no te puedes explicar tu comportamiento o tu reacción emocional, no tengas miedo de descubrir más sobre tí con ayuda de un profesional.

Si eres profesional de la salud y tienes preguntas al respecto, no dudes en escribirme. Si ya tienes experiencia con éste método y tienes comentarios al respecto, cuéntanos tus vivencias!

Abajo les dejo una aclaración audiovisual de cómo funcionan los esquemas afectivos. También está enlistada literatura clave, por si les interesa seguir investigando.

Un saludo y feliz navidad!!

 

Bibliografía

Greenberg, L. S. (2004). Emotion–focused therapy. Clinical Psychology & Psychotherapy, 11(1), 3–16. https://doi.org/10.1002/cpp.388

Greenberg, Leslie S. (2010). Emotion-Focused Therapy: A Clinical Synthesis. FOCUS, 8(1), 32–42. https://doi.org/10.1176/foc.8.1.foc32

Ray, R. D., & Zald, D. H. (2012). Anatomical insights into the interaction of emotion and cognition in the prefrontal cortex. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 36(1), 479–501. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2011.08.005

Video “Alfred & Shadow: A short story about emotions”: https://youtu.be/SJOjpprbfeE

Una propuesta de intervención psicológica durante y después de la pandemia del COVID-19

La emergencia sanitaria que actualmente estamos viviendo a causa de la pandemia del COVID-19 ha influído en gran manera la salud física y mental de una gran parte de la población en general, incluído el personal del sistema de salud. Una de las mas graves consecuencias de la situación de emergencia actual es la ansiedad, incluídos transtornos de ansiedad generalizada y de pánico, con episodios que pueden producir una dificultad en respirar y falta de aliento y asumirse como síntomas de COVID-19, o empeorar este síntoma en los enfermos.

Otras consecuencias incluyen por ejemplo el comportamiento agresivo de muchas personas que no se adaptan a medidas de prevención, poniendo en situaciones delicadas de ansiedad al mismo personal del sistema de salud y organizaciones de ayuda (Kang et al., 2020), y por otro lado el comportamiento obsesivo de personas con alto grado de preocupación y miedo al contagio, que puede causar insomnio, transtornos de adaptación y depresión a largo plazo (Zarghami, 2020). Además, la estigmatización y exclusión social de los enfermos es otra de las consequencias de la ansiedad y agresividad colectiva (Zhang et al., 2020).

Como si fuera poco, no sólo la misma pandemia sino también las medidas de prevención como la cuarentena obligatoria tambien han ocasionado dificultades en el ámbito psicosocial (Brooks et al., 2020). Aspectos difíciles de asimilar como la duración del encierro, el miedo al contagio, los sentimientos de frustración y aburrimiento, los problemas de abastecimiento por los estantes vacíos en los supermercados asi como la falta de información concreta, elocuente y confiable ha empezado a ocasionar ansiedad, depresión y transtornos de adaptación según estudios (Bao et al., 2020; Kang et al., 2020).

Debido a todas estas dificultades gravísimas muchos hospitales organizaciones de psicología alrededor del mundo han iniciado intervenciones psicológicas telefónicas, a traves de apps o programas de videoconferencia con enfermos, familiares y personal médico. Algunas universidades del mundo están desarrollando actualmente folletos de información y manuales de tratamiento anti estrés para el empoderamiento de la población en general durante la crisis (Bao et al., 2020). Además, por medio de redes sociales y medios de comunicación, muchos profesionales de la salud intentan llegar con su mensaje de aliento a la mayor cantidad de gente desde casa.

En China, un país que desde las últimas catástrofes naturales ha logrado mejorar notoriamente su sistema de salud y sus redes psicológicas de apoyo, reportó en una publicación reciente su modelo de intervención psicológica durante la crisis actual del Coronavirus. Este modelo incluye la participación interdisciplinaria de expertos, psiquiatras, psicólogos, médicos, trabajadores sociales en un sistema pirámide con participación gubernamental y los recursos necesarios para una rápida y eficiente comunicación entre las partes (Zhang et al., 2020). Debido a la prevención de contagios, todo funciona dinámicamente por internet (chat, Apps, etc.) y telefonía (Hotline Service las 24 horas) adaptado a la etapa de progresión de la pandemia, con manejo de crisis psicológicas individualizado durante y después de la crisis.

Aparentemente este modelo pirámide en un hospital de Wuhan ofrecía intervenciones que eran organizadas y adaptadas dinámicamente a la etapa de progresión de la enfermedad:

•           Durante el tratamiento de la neumonía en la clínica
•           Para el bloqueo de rutas de transmisión (cuarentena, aislamiento)
•           Después de ser dados de alta de la clínica

Un diagnóstico amplio por medio de cuestionarios y entrevistas cortas en la misma clínica permite identificar casos de alto riesgo, como por ejemplo personas con enfermedades psiquiátricas actuales o previas, con más labilidad emocional, a las cuales se les atendía con mayor prioridad. El acceso a atención psicológica es garantizado a todos los pacientes.

Figura 1. En este gráfico se muestra el modelo pirámide de manejo de crisis psicológicas durante y despues de la pandemia de COVID-19 en un hospital en Wuhan, China (tomado de Zhang et al., 2020).

Manejo de crisis psicológicas durante la pandemia

Zhang et al. (2020) describe en su reporte que todo profesional de la salud mental participa activamente en todo proceso de intervención durante la enfermedad del COVID-19. No sólo los pacientes reciben de esta atención, el personal médico también es monitoreado constantemente bajo este modelo y recibe la atención psicológica necesaria. Las herramientas incluyen múltiples plataformas online de rápido acceso desde el hogar.

Para los pacientes:

Durante la fase del tratamiento de la neumonía y bloqueo de rutas de transmisión, las intervenciones psicológicas tienen como meta:

•           La reducción de la ansiedad y pánico
•           La reducción de los problemas de adaptación
•         En caso de existir peligro de suicidio o violencia, la disponibilidad de intervención psiquátrica inmediata es necesaria

Para el bloqueo de las rutas de transmisión y cuarentena, las intervenciones psicológicas se enfocan en dar apoyo psicosocial al paciente para facilitar recursos que le permitan adaptarse a una conducta preventiva.

Después de salir de la clínica, los pacientes aún tienen acceso durante la cuarentena y el aislamiento a profesionales de la salud vía telefónica, o por plataformas de internet.

Para los médicos y profesionales de la salud:

Por medio de cuestionarios en plataformas de internet o vía telefónica los profesionales de la salud pueden ser monitoreados constantemente. En caso de identificarse problemas de adaptación o reacciones de estrés se interviene inmediatamente con programas online para el mejor manejo del estrés en crisis, ejercicios de respiración, meditación en plataformas de internet, o vía telefónica o por medio de chats con profesionales como psicólogos, trabajadores sociales y psiquiatras.

Limitaciones y Problemas que presenta este modelo: Cómo mejorar?

Para que funcione este modelo es necesario el trabajo interdisciplinario y una buena comunicación entre médicos y psicólogos, asi como también el uso eficiente de herramientas de comunicación rápidas como el internet y telefonía. También es necesaria la integración de profesionales de la salud mental en el manejo de la enfermedad de COVID-19. Lamentablemente, no todos los hospitales en el mundo manejan esa mentalidad. Además, los recursos muchas veces no son los suficientes en países de tercer mundo. Es necesario el apoyo gubernamental y el interés por preservar la salud mental de la población en casos de crisis naturales.

Conclusion (¡!)

Hay muchas cosas que no se han tomado en cuenta por medio de los gobiernos, sobretodo en países de tercer mundo:

• Las medidas de prevención pueden causar también transtornos de adaptación y problemas psicológicos a largo plazo.
• La integración de ayuda psicosocial en la recuperación de la enfermedad tiene resultados positivos y fomenta una rehabilitación exitosa.
• El personal médico también necesita acceso a atención psicológica para poder hacer su trabajo y atender mejor a los pacientes.

Hacemos un llamado a las autoridades, sobretodo en los países de tercer mundo, para que se tomen en cuenta estos aspectos reconocidos por el mundo entero y se logre empoderar a la población a nivel de mentalidad y conducta integrando servicios de ayuda psicosocial para un mejor manejo de la pandemia y su propagación. Y no sólo eso, sino también para el manejo de todo lo que vendrá como consecuencia de este desastre natural.

Bibliografía

Bao, Y., Sun, Y., Meng, S., Shi, J., & Lu, L. (2020). 2019-nCoV epidemic: Address mental health care to empower society. The Lancet, 395(10224), e37–e38. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30309-3

Brooks, S. K., Webster, R. K., Smith, L. E., Woodland, L., Wessely, S., Greenberg, N., & Rubin, G. J. (2020). The psychological impact of quarantine and how to reduce it: Rapid review of the evidence. The Lancet, 395(10227), 912–920. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30460-8

Kang, L., Li, Y., Hu, S., Chen, M., Yang, C., Yang, B. X., Wang, Y., Hu, J., Lai, J., Ma, X., Chen, J., Guan, L., Wang, G., Ma, H., & Liu, Z. (2020). The mental health of medical workers in Wuhan, China dealing with the 2019 novel coronavirus. The Lancet Psychiatry, 7(3), e14. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30047-X

Zarghami, M. (2020). Psychiatric Aspects of Coronavirus (2019-nCoV) Infection. Iranian Journal of Psychiatry and Behavioral Sciences, 14(1). https://doi.org/10.5812/ijpbs.102957

Zhang, J., Wu, W., Zhao, X., & Zhang, W. (2020). Recommended psychological crisis intervention response to the 2019 novel coronavirus pneumonia outbreak in China: A model of West China Hospital. Precision Clinical Medicine, 3(1), 3–8. https://doi.org/10.1093/pcmedi/pbaa006

La propagación del coronavirus desde una perspectiva sociocognitiva

De que se trata este artículo?

Este artículo no fue escrito con la intención de difundir pánico con respecto al COVID-19, se trata más bien de un análisis sobre como podemos desde nuestra profesión como psicólogos contribuir al esfuerzo mundial por reducir los contagios y contener la pandemia que amenaza actualmente los sistemas de salud. El virus en sí, es un problema de los médicos y los virólogos. La propagación de éste, en cambio, depende de la conducta.

En este artículo se reúne evidencia científica reciente para desarrollar ideas de intervenciones psicológicas de concientización y prevención que contribuyan a disminuir la propagación del COVID-19, fomentando cambios de conducta en la población a corto plazo.

Cual es el problema?

El Coronavirus y la relacionada enfermedad COVID-19, originados en el mercado de Wuhan, China, es un tema muy influyente los últimos meses. El COVID-19 ha sido declarado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como pandemia mundial. Actualmente existen más de 300.000 contagiados en el mundo, con más de 13.000 muertos en total. Un diario seguimiento de estas cifras, así como también el número de recuperados, es transmitido en medios de comunicación masiva y compartido con frecuencia en redes sociales.

Ante esto se han presentado distintas reacciones alrededor del mundo. La percepción del riesgo y vulnerabilidad personal ha sido muy heterogénea a lo largo de estos tres meses desde que se descubrió el virus. 

Cuáles son los factores cognitivos que influyen en la percepción y concientización del riesgo y consecuentemente, en las medidas personales de prevención y la adaptación social a la pandemia? 

Sobre el virus:

El Coronavirus es un virus cuyo material genético está conformado de ácido ribonucleico, y por eso puede transmitirse rápido de portador a portador como el virus de la Influenza H1N1 o Ébola. Entre las vías de transmisión más comunes se encuentra la infección por gotitas e infección por contacto con material infectado. En seres humanos, este tipo de virus produce infecciones en las vías respiratorias, de distinta gravedad – desde un simple resfriado, hasta una enfermedad muy seria de los pulmones. El llamado Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) es relacionado muy comúnmente con este tipo de virus, el cual ha sido observado también en especies de animales. Lo característico de este virus, es que también puede ser contagioso aún cuando el portador no presenta síntomas, en un tiempo de incubación de hasta 14 dias (en promedio 5), y por eso la propagación puede volverse incontrolable, sino se toman las medidas necesarias.

Desde Diciembre del 2019 se ha estado difundiendo este tipo de información por todos los medios, sensacionalistas y no sensacionalistas, con una gran resonancia en redes sociales como Twitter y Facebook. Sin embargo, se han observado distintas reacciones por parte de la población en general. Aún hay mucha gente que no se toma en serio el problema. Esto pone en peligro la salud de muchos pacientes en riesgo, como lo son personas mayores, con enfermedades previas, o con insuficiencias immunológicas, colapsando tambien el sistema de salud si la propagación de el virus aumenta. 

De donde nace la motivación para empezar a tomar en serio las precauciones, protegerse del virus y cambiar de una actitud despreocupada a una conducta de prevención consciente?

Entre los factores que contribuyen al proceso cognitivo de motivación para un cambio de conducta, desde la percepción del riesgo, hasta la toma personal de medidas de prevención se encuentran: el impacto de los medios en la percepción de vulnerabilidad personal, características personales como la autoeficacia y autoconfianza, así como también el sentido de comunidad y solidaridad de cada uno.

Paso 1: Como inicia la percepción del riesgo?

El impacto de los medios y el gran dilema: miedo irracional o amenaza realista?

Muchas personas piensan que los medios generan un “pánico colectivo” cuando el contenido de la información se presenta de una manera sensacionalista, con alto grado de emocionalidad. Estudios proponen en cambio, que es difícil afirmar estas concepciones, ya que las emociones muchas veces vienen intrínsicamente al percibir un riesgo, pero sobretodo si se percibe una vulnerabilidad personal (Klemm et al., 2019).

Un estudio hecho por medio de encuestas a la población europea al principio de la propagación del virus demuestra por ejemplo una visión muy optimista del riesgo personal en comparación con el riesgo ajeno (Raude et al., 2020). Aproximadamente la mitad de encuestados consideró la probabilidad de una infección por Coronavirus significativamente menor en comparación con contagio ajeno. El hecho de no sentir una vulnerabilidad personal ante el virus, reduce la motivación de adoptar conductas de prevención del mismo, a pesar de ser informados sobre la severidad de la situación con porcentajes de infectados y muertes a través de los medios. Esto a su vez aumenta la velocidad de propagación.

Otro estudio del pasado 2019 tuvo como objetivo examinar que características de la información difundida por los medios sobre propagación de epidemias ocasiona miedo y aumenta la percepción de riesgo. Los resultados mostraron que noticias sensacionalistas y con alto grado de emocionalidad podían aumentar la percepción de la severidad del riesgo, pero no necesariamente influían en la percepción de vulnerabilidad personal (Klemm et al., 2019). Lo segundo sería lo más relevante, pues la severidad del problema puede causar emociones negativas, pero muchas veces eso no es suficiente para fomentar la intención de un cambio de comportamiento destinado a la prevención de un contagio. Esta intención se forma con más fuerza cuando uno siente que es susceptible a la amenaza.

Esto quiere decir que no importa que tanto sea el grado de sensacionalismo o emocionalidad en los medios al transmitir la información, la percepción del riesgo y la motivación para prevenirlo solo dependen del grado de susceptibilidad propia.

Características individuales que dificultan la adaptación a conductas preventivas

Muchos estudios anteriores en el tema demuestran que al ser informados de noticias negativas, el ser humano tiende a ser optimista ignorando información negativa y favorizando la positiva con respecto al futuro (Sharot et al., 2011; Weinstein & Klein, 1995). Cuando se trata de integrar información nueva a la concepción que uno tiene de sí mismo y de su futuro existe la tendencia a sobreestimar la posibilidad de encontrarse con eventos positivos y subestimar la posibilidad contraria, la de que pasen eventos negativos (Sharot & Garrett, 2016; Weinstein & Lyon, 1999). Este robusto fenómeno se lo suele llamar en la comunidad científica como “optimism bias” (optimismo irracional) y conlleva a que aproximadamente 80% de la población en general, sin importar la cultura o el género, integre información positiva en sus creencias individuales con mayor facilidad que información negativa, lo cual genera una actualización de información asimétrica al enterarnos de noticias nuevas. Esto por un lado es beneficioso, pues fomenta la estabilidad emocional y salud mental, al no enfocarnos en información negativa, pero por otro lado, tambien podría ser perjudicial al no cuidar nuestra salud y arriesgarnos más (“no risk, no fun”).

Por ejemplo, dos estudios examinaron el comportamiento de prevención de cáncer haciendo una encuesta a una extensa populación de hombres y mujeres entre 50 a 70 anos sobre los riesgos de contraer la enfermedad así como beneficios de hacerse un screening. Los resultados muestran que la mayoría de personas son optimistas y no consideran muy alto el riesgo de enfermarse (Clarke et al., 2000). Otro estudio más reciente en Gran Bretana concluye incluso que las personas mantenían este optimismo incluso después de ser informados sobre probabilidades reales de contraer ciertas enfermedades, y lo más interesante fue que en comparación con informaciones favorables, las personas mas bien ignoraban, o no tomaban en cuenta las informaciones negativas y realistas sobre ciertos peligros y riesgos (Sharot et al., 2011).

En el caso de la pandemia del coronavirus, estos fenómenos influyen mucho más porque la información es muy ambigua. En estos casos es común que uno se de la libertad de decidir que integrar en su sistema cognitivo de aprendizaje y que no. Mientras más ambigüedad de información, más dificultad hay de integrar la información negativa sobre el presunto riesgo, y la subjetividad gana terreno. Cada uno toma la conducta preventiva que le parezca, según creencias de cada uno. Como mencionaba anteriormente, la percepcion de riesgo depende mucho de la vulnerabilidad personal, y esta suele llegar después de un tiempo, más que nada si se trata de un evento progresivo, como el coronavirus. En el primer gráfico a continuación (Figura 1) se pueden ver las distintas dificultades que se presentan mientras pasa el tiempo, antes y durante la propagación del virus.

Figura 1. Descripción cronológica de posibles problemas durante la propagación de un virus que dificultan una conducta de prevención inmediata (hacer click para agrandar)

Cuando ya las personas empiezan a darse cuenta que existe un riesgo y se sienten amenazados por éste, aún así puede existir una descontinuidad entre esta percepción de riesgo y la motivación a la prevención. Si hay descontinuidad o no depende de otros procesos interpretativos y motivacionales de cada persona (Paton, 2003). Estos procesos cognitivos son parecidos a los que conllevan a un cambio de conducta en la psicoterapia:

-          La autoeficacia

-          El sentido de comunidad, de unión

-          Afrontamiento (Coping) orientado al problema

Paso 2: Cómo se forma la intención de una conducta de prevención?

La autoeficacia como motor

Investigaciones en el campo de la salud proponen dos conceptos claves para la intención de conducta de prevención: la expectativa del resultado y la autoeficacia.

El primer concepto describe la probabilidad de que acciones tomadas puedan llevar al resultado deseado, mientras que la autoeficacia significa el creer en las propias capacidades para tomar acción y a su vez poder alcanzar con éxito el resultado esperado. El nivel de autoeficacia aumenta la probabilidad de que haya una expectativa del resultado positiva (Paton, 2003). La autoeficacia también promueve la calidad y número de planes de acción, así como también la cantidad de esfuerzo y perserverancia invertidas en conductas de prevención de riesgo. Lo más importante, en situaciones impredecibles y incontrolables como la actual pandemia de COVID-19, la autoeficacia es un recurso indispensable para lidiar mejor con la frustración que ocasiona la falta de control y el encierro de cuarentena.

El sentido de comunidad y la importancia de sentirse seguros en equipo

En esta situación difícil que estamos viviendo, no se trata de protegernos sólo a nosotros mismos, sino también a los demás de no contagiarse. Si nosotros aceptamos la responsabilidad que tenemos para con otros, se nos hace más facil comportarnos de una manera preventiva. Si nosotros creemos que la responsabilidad es de otros (dirigentes, leyes, autoridades varias) la probabilidad de que actuemos para proteger a la comunidad disminuye (Paton et al., 2005). Además cabe recalcar que, si nosotros no confiamos en nuestras autoridades, las que supuestamente trabajan para nuestro bienestar, es más dificil desarrollar un sentido de comunidad y solidaridad para con otros (Anderson, 2010; Paton & Johnston, 2001).

Es importante que un gobierno y los dirigentes tengan personas a cargo de examinar la resilencia social de la población que están gestionando, pues son los primeros que tienen estar preparados en caso de algún desastre natural (McEntire & Myers, 2004). Un estudio hecho en Tailandia después del Tsunami que arribó a sus costas en el ano 2004 examina la carencia de preparación de las autoridades en esa época para la gestión de desastres, la cual impactó mucho en la organización de estrategias reactivas ante la catástrofe (Lin Moe & Pathranarakul, 2006). En un futuro, se debería de examinar mejor estos puntos para organizarse mejor, cada país debería tener un plan de acción que se sepa mucho antes de alguna catástrofe natural, para poder reaccionar más rápido y con más orden. Ésto ya se ha intentado muchas veces en Ecuador después del terremoto del 2016, con la Secretaría de Gestión de Riesgos y el Plan Nacional de Respuesta ante Desastres https://www.gestionderiesgos.gob.ec/wp-content/uploads/downloads/2018/08/Plan-Nacional-de-Respuesta-SGR-RespondeEC.pdf.

La propagación de una pandemia es algo diferente a un terremoto, que afecta a todos por igual al mismo tiempo. Una pandemia es progresiva y cada cual tiene más libertad y tiempo en considerar el riesgo como amenaza o no. Ahí juegan un rol muy importante los aspectos psicológicos individuales y sociales, y ésto debería de tomarse en cuenta también.

Afrontamiento del problema orientado a la solución

Normalmente cuando hay problemas que consideramos muy graves al principio evitamos enfrentarnos directamente a ellos, y más bien lo postergamos, o “normalizamos” para sentirnos mejor. Es normal, no queremos “estresarnos”. A veces son problemas que ocasionan emociones muy incómodas, que queremos ignorar, pues no nos sentimos capaces de afrontarlas. Mientras más emocional sea un problema, más evitación de confrontarlo.

Un recurso muy valioso en el caso de enfrentarnos a problemas es la capacidad de esperar a una recompensa a largo plazo, saber que la emoción negativa es importante pues me ayuda a tomar acción orientada a la solución del problema. Por eso mismo es dificil resistir la cuarentena y el encierro en casa, pues la recompensa a eso la vemos recién a largo plazo, con la disminución del número de contagios, y no inmediatamente. Para esto es importante nuestra eficacia de respuesta, es decir, creer que tenemos los recursos necesarios para enfrentar el problema y las emociones negativas que lo acompanan (por ejemplo tiempo, capacidad, recursos económicos y físicos, apoyo social). Si una persona no tiene recursos, tampoco tendrá autoeficacia para afrontar el problema y más evitará confrontarse con él y no resistirá las emociones negativas.

En el segundo gráfico (Figura 2) se pueden apreciar las distintas variables cognitivas que fomentan un cambio de conducta desde la motivación por la prevención hasta planes de acción concretos.

Figura 2. Variables cognitivas individuales que fomentan la prevención del riesgo (hacer click para agrandar)

(!) El gran problema: La pobreza

En un país como Ecuador, donde hay muchísima gente sin ningún tipo de recurso, donde muchas personas viven de su trabajo del día, ganando mucho menos que el salario mínimo, el cambio de conducta de prevención se vuelve más complicado, casi imposible. Esto es muy grave, y a mi parecer no se ha tomado en cuenta a nivel administrativo.

Es por esto que la propagación de COVID-19 en Ecuador es muchísimo más extensa en Guayaquil que en cualquier otra ciudad (79% de los casos). La tasa de pobreza en Guayaquil de casi 10% es la más alta en todo el Ecuador.

Las personas con poco acceso a medios o a educación, con poca salubridad, y poco acceso a recursos médicos, están predestinados a mayor propagación. Muchas personas pueden formar la intención de protegerse, pero sin ningún tipo de recursos, no existirá eficacia de respuesta. Esto también se puede ver en otros países, con otro tipo de epidemias en zonas de bajos recursos, por ejemplo HIV (Pellowski et al., 2013).

Paso 3: De la intención al plan de acción

A nivel de organizaciones ya se ha desarrollado un plan de acción con investigaciones e implementación de estudios sobre vacunas, etc. En el campo médico, hay mucha mejor organización que en el aspecto psicosocial, el cual recién está empezando a surgir con modelos de intervención para los problemas psicológicos existentes. A nivel de sociedad la gente ya empezo a comprar lo que consideren necesario, y al por mayor para prepararse para el aislamiento.

Y es que esa es una de las miles dificultades de prevención de riesgo organizado en una pandemia, que la gente se ve obligada a separarse para sobrevivir, por el miedo al contagio. 

Otra dificultad es que es imposible crear un plan de acción común para las pandemias, ya que cada virus es único y su propagación dificil de predecir al principio. Eso causa más inseguridad y esceptisismo y se pierde la confianza en los sistemas de gestión, lo cual disminuye también el sentido de comunidad.

Cómo crear un plan de acción común efectivo bajo estas circunstancias? 

Existen métodos como por ejemplo modelos epidemiológicos computarizados que se usan a nivel médico investigativo para organizar planes de acción durante una amenaza de salud (George et al., 2019). Los resultados se comunican a los gobiernos que a su vez ponen en marcha las recomendaciones de los virólogos encargados, lo cual es el caso en Alemania actualmente con el COVID-19 (Rothe et al., 2020).

Eso a nivel gubernamental, que pasa a niveles sociocognitivos? 

Una vez que uno percibe el riesgo, toma conciencia del peligro inclusive la susceptibilidad y vulnerabilidad personal, el plan de acción individual es puesto en marcha. En situaciones de crisis por epidemias y pandemias, estudios demuestran que un recurso muy importante es el apoyo social, pues ayuda mucho a adaptarse socialmente a las conductas de prevención comunitarias (Zhou & Wu, 2019). La cuarentena puede traer bastantes problemas originados en el aislamiento y la soledad, y por eso es importante tener acceso a la comunicación con otras personas, y mantener el sentido de la comunidad a pesar de todo, usando otras vías que las personales, permitidas por los recursos y la tecnología. Tener a alguien con quién hablar y compartir las preocupaciones por la pandemia.

(!) Otro gran problema: Falta de accesibilidad a atención psicológica de emergencia

Dependiendo de la labilidad emocional de cada persona, los problemas psicológicos pueden empeorar. Estudios científicos reportan que muchas veces hay ausencia de sistemas organizados para diagnóstico e intervención psicológica en casos de pandemias, por ejemplo en el caso de la propagación del Ébola en África, muchos afectados aún luchan con las secuelas psicológicas de la epidemia en el 2014 (Reardon, 2015; Shultz et al., 2015). 

Para evitar casos como estos es necesario activar sistemas de accesibilidad para facilitar el contacto con un especialista (Psicólogos, Psiquiatras) sea online o por vía telefónica. Además, es necesario considerar y monitorear el estado emocional y psicológico de cada paciente con COVID-19 y sus familiares, para poder desarrollar programas de intervención.

En China existe ya un modelo de intervención psicológica desarrollado recientemente para la pandemia del Coronavirus, destinada a aplicarse durante y después de la propagación de contagios de COVID-19, descrita en un estudio reciente (Zhang et al., 2020). Los autores proponen un servicio de accesibilidad a consultas psicológicas que se adapte dinámicamente al estado de propagación y desarrollo de la pandemia, utilizando sobretodo medios online y telecomunicaciones que intervengan en situaciones de angustia y pánico de la población.

Este modelo desarrollado en China integra distintos niveles de ayuda, por ejemplo desde nivel comunitario (apoyo social en zonas rurales), hasta niveles gubernamentales que gestionan accesibilidad de expertos en psicología de la salud en casos agudos de inestabilidad emocional.

Para más información haga click aquí: https://academic.oup.com/pcm/article/3/1/3/5739969

Ahora que falta?

Organizarse mejor. Es indispensable que como psicólogos empecemos a tomar conciencia de que la propagación de esta enfermedad es también un problema de conducta y empezar a aportar con ideas. 

Los organismos de la salud a nivel mundial deben tener la capacidad de reconocer y prevenir también las consecuencias psicosociales que esta pandemia traerá a largo plazo, para poder estar mejor preparados.

Aún hay tiempo para organizarse y desarrollar modelos de intervención a nivel gubernamental, considerando no solo los aspectos individuales psicológicos sino tambien los culturales y económicos de cada sociedad. Lamentablemente, aún existen dificultades de infraestructura como la falta de recursos económicos, tecnológicos y humanos en países de tercer mundo.  

Pero por lo menos, a corto plazo, hay suficiente información en el campo de psicología de la salud para desarrollar programas de prevención, y tal vez podemos lograr que este virus no cause tanta catástrofe psicosocial a largo plazo.

Otros links informativos sobre el tema:

https://www.nytimes.com/es/interactive/2020/03/13/science/coronavirus-celulas-sintomas.html

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2086725

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30185-9/fulltext

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331490/WHO-2019-nCoV-MentalHealth-2020.1-eng.pdf

Bibliografía

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George, D. B., Taylor, W., Shaman, J., Rivers, C., Paul, B., O’Toole, T., Johansson, M. A., Hirschman, L., Biggerstaff, M., Asher, J., & Reich, N. G. (2019). Technology to advance infectious disease forecasting for outbreak management. Nature Communications, 10(1), 1–4. https://doi.org/10.1038/s41467-019-11901-7

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McEntire, D. A., & Myers, A. (2004). Preparing communities for disasters: Issues and processes for government readiness. Disaster Prevention and Management: An International Journal, 13(2), 140–152. https://doi.org/10.1108/09653560410534289

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Rothe, C., Schunk, M., Sothmann, P., Bretzel, G., Froeschl, G., Wallrauch, C., Zimmer, T., Thiel, V., Janke, C., Guggemos, W., Seilmaier, M., Drosten, C., Vollmar, P., Zwirglmaier, K., Zange, S., Wölfel, R., & Hoelscher, M. (2020). Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. New England Journal of Medicine, 382(10), 970–971. https://doi.org/10.1056/NEJMc2001468

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