Sobre la fobia social en los transtornos alimenticios: Muchas dudas por aclarar

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Un transtorno de conducta alimentaria (TCA) se refiere a cambios anormales en el comportamiento alimenticio, los cuales pueden expresarse como una incapacidad de ingerir una cantidad suficiente de alimentos como en la Anorexia (AN), o en forma de alimentación compulsiva (atracones) y provocación de vómito como es el caso de la Bulimia (BN). Por otro lado, este cuadro clínico se caracteriza también por la preocupación exagerada por la figura, el miedo a subir de peso e ingerir calorías de más. Muchas veces las pacientes presentan un transtorno de imagen corporal, pues se ven más “gordas” de lo que en realidad son, sienten mucha vergüenza y tienen problemas serios de autoestima (Legenbauer & Vocks, 2014). 

En general, los pacientes con TCA están invadidos por emociones negativas de ansiedad y depresión. Comúnmente estos pacientes sufren de otras enfermedades psiquiátricas afectivas aparte. Los transtornos de ansiedad más comunes en personas con diagnóstico de AN y BN son los transtornos obsesivos compulsivos, la fobia social y la fobia específica (Kaye, Bulik, Thornton, Barbarich, & Masters, 2004). Sobretodo la fobia social es considerada uno de los cuadros clínicos más frecuentes en pacientes con transtornos alimenticios (Godart, Flament, Perdereau, & Jeammet, 2002). Por otro lado, estudios reportan que las personas con un diagnóstico de fobia generalizada sufren muchas veces de transtornos alimenticios (Wittchen, Stein, & Kessler, 1999). Todo esto indica que las fobias sociales y sentimientos de ansiedad tienen mucho que ver con los cambios de conducta alimenticia, pero ¿de qué forma?

La fobia social puede dificultar de sobremanera el tratamiento del transtorno alimenticio, ya que los pacientes sienten mucho miedo de cómo vayan a ser evaluados por el terapeuta, y de lo que otras personas sepan de su enfermedad, o mucho peor, los pacientes no buscan ayuda desde un principio (Levinson & Rodebaugh, 2012). Se ha demostrado que el tratamiento es mucho más complejo y menos efectivo si no se considera estos problemas (Pallister & Waller, 2008). Por eso es importante entender estos entrecruzamientos de síntomas con la fobia social para comprender mejor las dificultades del paciente y poder darle un mejor tratamiento. 

¿Qué fue primero, el TCA o la fobia social?

Un estudio de Kaye et al. (2004) demostró que en el 42% de toda una muestra enorme de pacientes con TCA tuvo transtornos de ansiedad en la niñez, antes de que aparezcan estos cambios de conducta en la alimentación. Los pacientes con transtorno de ansiedad en el pasado tenían un índice de masa corporal más bajo que los pacientes que sólo sufrían de TCA. Estos resultados concuerdan con un estudio anterior, donde se demostró que más de la mitad de pacientes con TCA incluidos BN y AN habían sufrido de fobia social en el pasado, comparados con los controles (Godart et al., 2003). Esto da pie a la hipótesis de que la fobia social tal vez antecede a los transtornos alimenticios.

A pesar de la evidencia científica mostrando cierta conexión entre transtornos de ansiedad y el TCA, es difícil entender la naturaleza de esta relación. Godart et al (2003) propone tres posibilidades: 

• Los transtornos de ansiedad son factores de riesgo para el TCA
• Los transtornos de ansiedad son una patología secundaria del TCA
• Ambos transtornos (de ansiedad y TCA) comparten factores comunes de riesgo

Años más tarde, Pallister & Waller (2008) intentan entender este nexo entre los dos transtornos y revisando estudios pasados comentan que los resultados científicos no dan pauta para llegar a alguna conclusión de conexiones causales. Los autores consideran que la  explicación más válida sería que los dos transtornos tengan factores comunes en su etiología, incluyendo mecanismos que se ven en ambos cuadros clínicos. Es decir, tal vez la conexión no sea unidireccional (TCA --> Ansiedad, Ansiedad --> TCA) sino mucho más compleja que eso e influenciada por otros cuadros clínicos como por ejemplo la depresión, obsesionalidad, etc. (Pallister & Waller, 2008). 

Otro estudio más reciente investiga la presencia de factores de riesgo relacionados con la fobia generalizada en una muestra de pacientes comórbidos con TCA, comparados con pacientes que sólo sufren de TCA y controles, en donde se reporta que los pacientes con TCA no se diferenciaban mucho en los factores de vulnerabilidad comparados con pacientes comórbidos. Esto implica que los mismos factores de vulnerabilidad probablemente influyan en el comportamiento alimenticio independientemente de la presencia de alguna fobia generalizada (Konstantellou, Campbell, Eisler, Simic, & Treasure, 2011).

¿Qué tiene la fobia social que también tenga el TCA?

Individuos que sienten ansiedad son más susceptibles a prejuzgar situaciones o cosas como amenazantes y peligrosas, viendo al mundo como inseguro y a ellos mismos como débiles y vulnerables. Por estos motivos, los individuos con transtornos de ansiedad acuden a comportamientos de seguridad y estrategias de evitación de peligro, por medio de las cuales refuerzan su ansiedad, pues al no tomar riesgos no logran convencerse de que su miedo es exagerado. Los siguientes tipos de comportamiento son comunes entre transtornos de ansiedad y TCA (Pallister & Waller, 2008).

Conductas de resguardo

Para los pacientes con TCA, subir de peso tambien es considerado una catástrofe que hay que evitar a como de lugar. Tener el control sobre su figura, su alimentación y su peso es también un comportamiento de seguridad que se debe a un miedo insoportable a perder su figura. Esto lo mantienen con una rigidez cognitiva que nadie ni nada los puede convencer de que no lo hagan, o que lo que hacen está mal, de la misma manera que no se puede convencer a un agorafóbico que salga a un centro comercial lleno de gente. Para mantener este sentimiento de control sobre sus miedos a ganar peso, los pacientes con TCA se controlan varias veces en la balanza, lo cual reduce sus miedos sólamente a corto plazo, mientras que a largo plazo mantienen sus miedos irracionales a subir de peso.

Estrategias cognitivas de evitación 

Estas estrategias se usan para evadir o bloquear sentimientos y pensamientos negativos. El concepto está relacionado con muchas acciones impulsivas incluyendo comportamientos de automutilación. En los pacientes que sufren de TCA, existe muchas veces un problema de autoestima muy grave, su imagen personal está asociada con emociones tan negativas que recurren a automutilarse con la sobreingestión y los atracones compulsivos como una estrategia de distracción de sí mismos. Con estas acciones, los pacientes se concentran en el presente y en la comida, y no en todo lo demás que les provoca sentimientos negativos consigo mismos. Es como un pequeño “escape” de la cruda realidad, una manera de decir “no me importa nada, ni me importo yo mismo”. 

Con respecto a los miedos sociales que experimentan los pacientes con fobia social que también es característico de los pacientes con TCA se encuentran el miedo a la evaluación negativa por rendimiento, por apariencia física y perfeccionismo (Figura 1).

Figura 1. Los factores de vulnerabilidad comunes entre el TCA y la fobia social

Levinson & Rodebaugh (2012) reportaron en dos estudios estadísticos consecutivos con diferentes muestras de pacientes con TCA que el miedo a la evaluación por apariencia física es un factor importantísimo porque puede predecir los síntomas de bulimia (atracones y vómitos compulsivos) y la poca autoestima corporal. Esto implica que este tipo de miedo puede ser considerado un factor de riesgo común tanto de fobia social como de TCA, así como también el miedo a la evaluación negativa por rendimiento (Levinson & Rodebaugh, 2012; Levinson et al., 2013). Además, la fobia social parece ser precedente no sólo de AN y BN, sino también del transtorno de sobreingesta compulsiva, dependiendo de qué tan importante sea la opinión de otras personas para los pacientes (Sawaoka, Barnes, Blomquist, Masheb, & Grilo, 2012). 

En un estudio más reciente, Levinson & Rodebaugh manipulan experimentalmente el miedo a la evaluación negativa y el miedo a la evaluación por apariencia física dando a conocer que ambos miedos influyen el comportamiento alimenticio de una manera diferente. Mientras que el miedo a la evaluación negativa hace que los participantes coman más, el miedo a la evaluación por apariencia física hace que los participantes se concentren más en su cuerpo y coman menos. Además, los participantes que experimentaron el miedo a la evaluación por apariencia física reportaron mucho menos autoestima corporal, corroborando los resultados anteriores (Levinson & Rodebaugh, 2014). En cuanto al perfeccionismo, este mismo estudio descubrió que era un factor importante sólamente en mujeres con TCA que sufren de AN. Aún no está claro cómo estas características influyen y sobretodo en cuáles patologías alimenticias. 

¿Tendrán estos miedos sociales un efecto distinto entre el comportamiento restrictivo de la AN y el comportamiento de sobreingestión  y vómito en la BN?

Un estudio que no clasificó a la muestra por diagnóstico sino por comportamiento alimenticio (restrictivo, bulímico) reporta que los pacientes restrictivos suelen tener más autoestima que los bulímicos, y por lo tanto menos fobia social, lo cual implica que la fobia social está más relacionada con síntomas bulímicos que con síntomas restrictivos (Obeid, Buchholz, Boerner, Henderson, & Norris, 2013). Una posible interpretación de estos resultados sería que la fobia social probablemente haga que los pacientes sientan miedo de lo que vayan a pensar de ellos por su apariencia, enfocándose más en la imagen corporal. Con ayuda de las conductas restrictivas y el sentimiento de control sobre su peso, logran subir su autoestima y de esta manera disminuir su fobia social.

Uniendo toda esta evidencia científica, quisiera especular sobre el funcionamiento de la fobia social en el desarrollo de las diferentes sintomatologías en AN y BN. Considerando las características personales del paciente, su entorno social, constelación familiar, factores genéticos y demás, podría aparecer un miedo a la evaluación por apariencia corporal, quizás entrecruzado con el miedo a la evaluación negativa de la sociedad, el cual desarrollaría un comportamiento restrictivo con la comida, hasta que este comportamiento se vuelve adictivo por la forma en la que tiene un efecto en la autoestima, fomentando el perfeccionismo de mantener el bajo peso. En otras palabras: el comportamiento restrictivo y la reducción del peso hace que suba la autoestima y disminuyan los síntomas de fobia social haciendo adictivo el comportamiento restrictivo (AN). Por otro lado, si los sentimientos negativos son muy fuertes y la autoestima es muy baja, los comportamientos restrictivos no son suficientes y se recurre a la sobreingestión para distraerse cognitivamente del estímulo negativo por estrategias cognitivas de evitación (descritas anteriormente), y debido a los sentimientos de culpa que conlleva esta acción se provoca el vómito, lo cual refuerza la falta de autoestima y fomenta la fobia social (BN;Figura 2).

Figura 2. El gráfico ilustra simplificadamente la evidencia científica presentada hasta ahora. Primero, las características del paciente y de su entorno pueden ocasionar un miedo a la evaluación por apariencia corporal (el cual podría estar entrecruzado con un miedo a la evaluación negativa por rendimiento), este miedo ocasiona que uno se enfoque más en la imagen corporal lo cual conlleva a un comportamiento restrictivo como estrategia de control y resguardo. Si el grado de autoestima y otras características del paciente lo permiten, la reducción de peso y los sentimientos de control hacen que el paciente pueda subir su autoestima y (especulativamente) reducir su fobia social, lo cual hace que este comportamiento se vuelva adictivo fomentando el perfeccionismo (en las mujeres, segun estudios). En el caso de la Bulimia (BN) los comportamientos restrictivos no alcanzan a reducir los sentimientos negativos lo cual ocasiona un círculo vicioso que fomenta la fobia social y mantiene el grado bajo de autoestima.

Es difícil especular sobre el por qué ciertos miedos característicos de la fobia social ocasionan ciertos comportamientos alimenticios. Seguramente esto más dependería del ambiente en el cual los pacientes se desarrollan, la constelación familiar, los valores, etc. Sabemos ahora más o menos qué tipo de miedos podrían ocasionar ciertas conductas alimenticias, pero aún no sabemos qué hace que el paciente tenga ese tipo de miedo que conlleve a ese comportamiento alimenticio y por qué. Todo esto lo dejamos a investigaciones futuras. 

Lo que hemos presentado en este artículo está obviamente bastante simplificado y hace falta investigar otros factores que influyen en el desarrollo de la BN, AN y conductas alimenticias patológicas, aparte de la fobia social. Sin embargo, los estudios realizados dan pauta a considerar los síntomas relacionados con la fobia social y la autoestima basada en la opinión de otros en el tratamiento, para que indirectamente mejoren las conductas alimenticias.

Bibliografía

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Legenbauer, T., & Vocks, S. (2014). Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie: Springer Verlag.

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Wittchen, H. U., Stein, M. B., & Kessler, R. C. (1999). Social fears and social phobia in a community sample of adolescents and young adults: prevalence, risk factors and co-morbidity. Psychol Med, 29(2), 309-323.